Al gobierno de Alberto Fernández le quedan apenas 10 días. Sin embargo, se siguen tomando medidas que involucran al sistema de salud. Hoy se oficializaron dos nuevas resoluciones que alcanzan a las prepagas. Se estableció que no pueden excluirse a nuevos usuarios por la edad, así como las cláusulas mínimas que deben contener los planes de coberturas. Se consigna el alcance de las prestaciones, los cobros diferenciales, y más.
La relación entre el Gobierno y la empresas de medicina prepaga ha transitado por un camino sinuoso en los últimos meses, especialmente en temas relacionados con precios y acceso a insumos importados. A días del recambio de gobierno, la Superintendencia de Servicios de Salud que comanda Daniel López emitió este miércoles 29 de noviembre dos resoluciones que podrían abrir nuevos frentes de batalla.
Por un lado, a través de la resolución 2407, la SSS estableció que los planes que ofrezcan las Entidades de Medicina Prepaga alcanzadas por la Ley Nº 26.682 deberán admitir la afiliación de usuarios de cualquier edad, sin excepción. Sin embargo, pese a esta imposición, les concede la posibilidad de establecer valores diferenciales de cuota dentro de un mismo plan, en función de franjas etarias, «siempre y cuando se encuentre cumplimentado el deber de información al usuario al momento de su contratación, en forma explícita y completa». Ver Resolución 2407
En los casos en que el plan de cobertura no posea distintas franjas etarias, este abarcará todas las edades de la persona desde su nacimiento. Para aquellos que sí posean al momento de su contratación, no habrá límites para la cantidad de franjas siempre que se respete lo previsto en artículo 17, último párrafo, de la Ley Nº 26.682.
Por otro lado, la SSS publicó la resolución 2400 que establece las cláusulas mínimas que deberán contener los contratos de planes de cobertura integral a celebrarse entre Entidades de Medicina Prepaga y usuarios. Esto alcanza a los sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto. Ver Resolución 2400
En su artículo 2°, las clausulas mínimas disponen que la cobertura prestacional contratada, sea su pago con o sin derivación de aportes y contribuciones, incluye en su totalidad y sin excepción las prestaciones médico asistenciales incluidas en el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación, el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley y su normativa complementaria, y «toda otra prestación de naturaleza médico asistencial incorporada y/o que se incorpore como obligatoria para las Entidades de Medicina Prepaga en leyes especiales». Ver cláusulas mínimas.
Asimismo, se encontrarán cubiertas las prestaciones adicionales y los prestadores que se detallan en el contrato, con los alcances y exclusiones que en cada caso se informan. «En caso de duda respecto de la interpretación de las prestaciones adicionales detalladas, se interpretará en el sentido más favorable al usuario, considerándose cubierta la prestación de que se trate», destaca la resolución.
En relación a las carencias, el artículo 3° señala que el usuario accederá a las prestaciones mínimas obligatorias indicadas sin ningún tipo de restricción y/o períodos de espera. En tanto, las prestaciones adicionales informadas se encontrarán sujetas a los períodos de carencia y/o espera que en cada caso se señalan, los que «en ningún supuesto podrán superar los 12 meses«. En caso de duda respecto de la interpretación del tiempo en el cual el usuario tiene derecho a acceder a las prestaciones adicionales detalladas, se interpretará en el sentido más favorable al propio usuario, aplicándose el plazo más corto.
El artículo 4° de las cláusulas mínimas señala que la declaración jurada de salud que el usuario suscribirá «sólo contemplará como preexistencia enfermedades o situaciones cuya prestación o tratamiento se encuentren contemplados dentro la cobertura que el plan contratado abarca». En caso de cambio de plan, en cualquier momento de la relación contractual, no se exigirá firma de declaración jurada de salud.
En simultáneo, las cláusulas mínimas establecen que las enfermedades y situaciones preexistentes que surjan de la declaración jurada que el usuario suscribe son las únicas que podrán dar lugar al cobro de un valor diferencial. «En caso de que corresponda cobrar un valor adicional por preexistencia, dicho valor deberá ser previamente autorizado por la Superintendencia de Servicios de Salud, de acuerdo a la razonabilidad y adecuado cálculo actuarial con criterios objetivos y uniformes para cada tipo de preexistencia», establece la resolución.
A tal efecto, el usuario se compromete a colaborar con la entidad y aportar toda la información que resulte necesaria a los efectos de la determinación del valor adicional por preexistencia. En caso de que la Superintendencia de Servicios de Salud no se expidiere, dentro del plazo de 45 días desde el momento en que hubiera sido requerida la autorización, la Entidad de Medicina Prepaga podrá determinar un valor provisorio que tendrá vigencia hasta el momento en que el referido organismo de contralor se expida.
Con respecto a la prescripción de medicamentos, se establece que esta deberá ajustarse a lo previsto en la Ley de prescripción por nombre genérico, y su normativa reglamentaria. La entidad se encontrará eximida de cubrir medicamentos cuya prescripción no se ajuste a la Ley o no se encuentren incluidos en la cobertura prestacional contratada.
Con respecto a las prestaciones de emergencia, la norma señala que en caso de duda sobre los alcances de la cobertura del plan contratado, el usuario tendrá derecho a recibir las prestaciones médicas de urgencia y/o emergencia, correspondiendo resolver luego si estas prestaciones se encontraban o no cubiertas.
En simultáneo, la resolución dicta que toda modificación de la cartilla de efectores prestacionales que pudiere realizarse durante la vigencia de la relación contractual, garantizará que el usuario conserve en todo momento una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados. Si por cualquier causa o razón se excluyere a un prestador de la cartilla contratada con el cual el usuario hubiere iniciado tratamiento, éste tendrá derecho a seguir siendo asistido por dicho prestador hasta el alta médica de la patología existente en el momento de producirse la exclusión, sin costo adicional alguno. No obstante lo expuesto, si los valores se apartan notoriamente del precio de mercado, la entidad podrá solicitar autorización a la autoridad de aplicación a los fines de limitar el pago o reintegro a dicho valor.
El artículo 10° establece que el valor de cuota del Plan contratado se incrementará en función de la edad del usuario de acuerdo con las franjas etarias establecidas en el presente contrato y/o sus anexos. De consignarse en anexo, éste sólo resultará válido y aplicable si se encuentra firmado por el usuario, o aceptado por medios tecnológicos con validación específica para el caso de contrataciones a distancia, y allí se mencionan explícitamente los valores nominales y/o porcentajes de aumentos previstos para cada franja etaria, así como también los incrementos previstos para los mayores de 65 años de edad que tuviesen menos de 10 años de antigüedad en la entidad. La relación de precio entre la franja etaria menos onerosa y la más onerosa no podrá representar una variación de más de 3 veces. De superarse dicho límite, la cuota deberá mantenerse en el tope máximo señalado.
Al mismo tiempo, se establece que la fecha de pago de la cuota mensual será la prevista en el presente contrato y/o sus anexos. No obstante, el usuario contará con un plazo de pago que no podrá ser inferior a 5 días corridos contados desde el vencimiento de la obligación, para el pago íntegro de la cuota mensual sin cargos ni intereses de ningún tipo. De lo contrario, la entidad se encontrará facultada para cobrar intereses desde la fecha de vencimiento de la cuota originalmente pactada. Sin perjuicio de ello, la entidad podrá prorrogar la fecha de vencimiento de la cuota, siempre que ello no implique imponer cargo adicional alguno al usuario.
En este sentido, todo incremento de cuota autorizado por la autoridad de aplicación deberá ser notificado al usuario con no menos de 30 días corridos de anticipación al vencimiento de la factura correspondiente al mes siguiente. En tal supuesto, el usuario tendrá el derecho de ejercer la facultad de darse de baja hasta el día del vencimiento de la próxima factura, sin que la entidad le pueda reclamar monto alguno correspondiente al mes en que se produjo la baja. En tal caso, la entidad deberá dejar sin efecto la factura previamente emitida, la que no le será oponible al usuario.
Por otro lado, la norma consigna que en el supuesto de que, por cualquier motivo, el Agente del Seguro de Salud respectivo no derivara la suma de aportes y contribuciones correspondiente al usuario, no se afectará en modo alguno la continuidad del contrato, pero el usuario deberá continuar abonando el valor de cuota contratado.
Si, por cualquier causa, se interrumpiere el vínculo del usuario con el Agente del Seguro de Salud, podrá continuar, con o sin su grupo familiar, contratando en forma directa cualquier plan que comercialice al público en general la entidad, conservando la antigüedad que detentasen y sin exigírsele valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes, a excepción de las preexistencias que haya tenido al momento de la contratación originaria las que se mantendrán vigentes, debiendo el usuario abonar el valor íntegro de la cuota correspondiente al plan elegido.
El usuario podrá, en todo momento, decidir el cambio de plan dentro de los comercializados por la entidad al público en general, sin que dicho cambio se considere como una nueva afiliación y sin exigírsele al titular y/o su grupo familiar valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes, salvo las que se hubieren determinado en su afiliación originaria, las que continuarán vigentes en toda su extensión.
